Di seguito proponiamo il piano di riorganizzazione della sanità in provincia di Sondrio redatto dal dottor Roberto Scaramellini e avvallato dai mandamenti di Chiavenna, Morbegno, Sondrio e Tirano in risposta al documento del Politecnico di Milano su mandato di Regione Lombardia. Un progetto dettagliato che si distingue da quello scritto dai rappresentanti del Comitato a difesa della sanità di Montagna - "Io sto con il Morelli" e sottoscritto dai sei sindaci dell'Alta Valle. 

Documento unitario di riqualificazione rete ospedaliera e territorio di Valchiavenna, Valtellina e Alto Lario

Il presente documento è la proposta elaborata dal gruppo di lavoro rappresentante 4 mandamenti della Provincia di Sondrio (Chiavenna, Morbegno, Sondrio e Tirano) costituitosi su mandato del Presidente della Provincia di Sondrio in occasione del Tavolo Territoriale della Sanità.

Estensore del documento: Roberto Scaramellini — Presidente dell'Assemblea dei Sindaci della Valchiavenna.

Firmatari: Franco Spada, Gerlando Marchica, Massimiliano Franchetti, Alessandro Longhini, Lorenzo Grillo Della Berta, Annamaria Giammanco, Alberto Gavazzi, Emanuela Dalle Grave, Roberto Scaramellini, Sonia Bigiotti

Sondrio, 25 giugno 2020

Osservazioni Generali

Ad un primo approccio del Documento del Politecnico, che ovviamente ha nelle premesse di occuparsi dell'intera area gestita dalla ATS della Montagna, si rileva che si interessa invece solo della Provincia di Sondrio tralasciando l'ambito di Dongo con l'ospedale privato di Gravedona, e tutta la Valcamonica (ambiti che comunque l'Agenzia gestisce).

Tale piano non considera il ruolo delle strutture sanitarie private presenti sul territorio che drenano consistente mercato della sanità pubblica e lascia implicito un modello sanitario confuso: sanità pubblica, misto pubblico-privato, privato.

Noi amministratori chiediamo una sanità pubblica che soddisfi le esigenze del territorio .

E' fondamentale che il concetto di riqualificazione della Rete Ospedaliera debba procedere parallelo alla riqualificazione della sanità locale e dei servizi di emergenza territoriale.

Bisogna superare i confini tradizionali tra ospedale e territorio, integrare gli ambiti di intervento sanitari, socio sanitari e sociali garantendo la presa in carico del paziente lungo l'intero percorso preventivo, diagnostico terapeutico ed assistenziale.

L'attività ospedaliera oggigiorno dovrebbe dare risposta alle patologie acute seguendo criteri di efficienza, efficacia, ed economicità.

ln termini concreti bisogna curare i pazienti nel miglior modo possibile ed in tempi brevi .

L'ospedale deve diventare sempre più un luogo tecnologicamente avanzato, dotato della strumentazione di eccellenza, nel quale il paziente deve permanere il tempo strettamente necessario alla cura della sua fase acuta per poi proseguire in strutture intermedie o al domicilio con la adeguata assistenza.

Gli attori principali sono: i Medici di Medicina Generale, i Presst, le strutture spoke di Morbegno e Chiavenna e le strutture hub di Sondrio e Sondalo per le loro competenze specifiche.

Sanità di territorio

- Miglioramento dei Servizi di prossimità PRESST (per attività di prevenzione e assistenza alla cronicità) su tutto il territorio provinciale ed ambiti limitrofi con un particolare rafforzamento delle prestazioni ambulatoriali dei territori non sede di Ospedali (Tirano, Bormio, Livigno, Morbegno, Dongo).

- Messa a rete dei PRESST con i Medici di Medicina Generale, valutando la possibilità di scorporare la gestione di tali strutture da ASST, in modo da generare fattori di competizione e miglioramento dell'efficienza. La sfida della Sanità di Montagna parte innanzitutto dall'integrazione tra Medici di Medicina Generale e i servizi di prossimità legati alla cultura della salute, alla prevenzione ed assistenza della cronicità. Attualmente il riferimento per l'accesso ai servizi sanitari risulta spesso essere il Pronto Soccorso o il Servizio di Emergenza Urgenza. Raccordando i Medici di Medicina Generale con i PRESST risulterebbe rafforzata la copertura del territorio e l'interscambio di esperienze tra gli operatori sanitari.

- La riduzione dei tempi di degenza presso strutture per acuti impone la creazione di strutture accreditate per le cure intermedie legate alla sanità del territorio.

- Riduzione dei tempi di risposta per prestazioni sanitarie. Non può essere giustificato un divario consistente dei tempi di risposte tra pubblico e privato presenti sul territorio perchè è un indicatore di inefficienza dell'Azienda Pubblica ove oltremodo spesso tali prestazioni private sono garantite da personale medico che lavora presso ospedali pubblici.

- Rafforzamento dei servizi di telemedicina in particolare quelli legati alla prevenzione e alla cronicità.

- La possibilità di innesco di nuovi focolai epidemici di malattia da Sars COVid 19 impone lo stabilire un protocollo unitario di comportamento di Medici di Medicina Generale, Presst, Centri di Cure Intermedie per intercettare e trattare i pazienti sin dall'inizio dell'esordio dei sintomi, destinando alle strutture ospedaliere solo i casi più gravi, sollevando ASST da un eccessivo carico di lavoro.

- Creazione di sistemi di controllo e verifica della qualità del servizio sanitario condiviso tra ATS e Sindaci per misurare concretamente il livello di sanità erogata rispetto a standard predefiniti .

Mandamento di Chiavenna

Il Presidio Ospedaliero di Chiavenna deve rispondere ai fabbisogni sanitari acuti della popolazione, sia all'assistenza dei pazienti fragili. Per questo, oltre al mantenimento di un Pronto Soccorso h 24, è necessario mantenere un reparto di medicina per acuti, di chirurgia generale, anestesista, sala operatoria, radiologia, laboratorio con emoteca. Questo significa poter garantire il trattamento immediato anche chirurgico delle lesioni determinanti instabilità del paziente prima di un'eventuale trasferimento in struttura di livello superiore.

ln base alla delibera regionale n° Xl/538 del 17/09/2018 che stipula una convenzione con ASST di Lecco, è necessario il ripristino dell'attività del presidio con la riattivazione di 4 posti letto per la degenza ortopedica per poter effettuare interventi ortopedici di bassa complessità su pazienti selezionati oltre ad una reperibilità ortopedica per il pronto soccorso h 24 per la gestione dei traumi.

Il Reparto di Chirurgia oltre che dare una risposta immediata alla popolazione, deve seguire una diversificazione dell'offerta per le patologie a bassa e media complessità ed insieme all'Ortopedia diventare attrattivi per le aree limitrofe puntando sulla professionalità e confort della struttura.

I reparti di Medicina per Acuti e di Riabilitazione devono essere supportati con personale, anche in previsione dall'ampliamento di letti per subacuti e malati di comunità. Deve essere previsto anche un potenziamento dell'attività di fisioterapia sempre più necessaria con questa tipologia di pazienti.

Mantenimento area OBI per pazienti COVID sino ad esaurimento della pandemia per inquadramento, dimissione o ricovero.

L'Oncologia deve essere mantenuta e potenziata per permettere ai malati oncologici di curarsi in loco, e, dato l'aumento dei malati fragili, sarebbe auspicabile un servizio di Hospice e Cure Palliative. Miglioramento delle tempistiche su prestazioni ambulatoriali e diagnostiche radiologiche

Consultorio: dopo la chiusura del punto nascite la possibilità di ecografia di secondo livello, l'ecografia ostetrica di monitoraggio della gravidanza fisiologica, l'ostetrica di comunità sono stati dei progetti che hanno avuto riscontro positivo tra la popolazione delle neo mamme. Tutto questo va mantenuto oltre che l'ambulatorio di libero accesso pediatrico e del lattante.

Ci sarà anche attenzione rivolta al Ministero della Salute circa eventuali modifiche sulla legge dei Punti Nascita Montani.

Mandamento di Morbegno

Prendiamo atto come Sindaci del Mandamento che Morbegno non ha più un Ospedale, ma un Presidio Ospedaliero Territoriale (POT). Si sottolinea che un POT non può esistere senza un Presidio Socio Sanitario Territoriale (PreSST) che lo integra e ne completa la gamma dei servizi sanitari, sociali e sociosanitari.

Il PreSSt così definito dalla Legge Regionale n° 33 /09 deve costruire una condizione organizzativa di riferimento con lo scopo di realmente integrare le attività e le prestazioni di carattere sanitario e sociale concorrendo efficacemente alla globale presa in carico della persona e della fragilità. Più propriamente deve fornire, direttamente o attraverso accordi di rete con erogatori accreditati, le prestazioni sanitarie e sociosanitarie ambulatoriali e domiciliari a media e bassa intensità rivolte prioritariamente alle persone del territorio di riferimento.

Altro punto indicato della delibera regionale no XI/2019 del 31/07/2019 sull'integrazione Ospedale-Territorio stabilisce che a livello locale bisogni dare inizio a modalità assistenziali innovative, come il sistema Degenza di Comunità con adeguamento dei posti letto, adottando una modalità organizzativa che realizzi secondo criteri condivisi e verificati l'estensione dell'assistenza domiciliare integrata dentro al POT inteso come ambito strutturale e logistico.

Chiediamo conferma dei 14 posti letto di cure Sub Acute e 6 posti letto di Riabilitazione Generale Geriatrica. Si concorda sul numero totale di 14 posti letto di Hospice a lavori ultimati. Concordiamo sulla proposta di attivare 15 posti letto aggiuntivi di Degenza di Comunità di Base entro fine 2020.

Scopo della degenza di comunità è una particolare opportunità di servizio residenziale territoriale che eroga degenze a breve durata, visite a pazienti che necessitano di assistenza infermieristica continuativa e/o interventi sanitari a bassa complessità clinica non gestibili al domicilio anche a causa del contesto di vita del paziente.

Tutto questo subordinato al coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale anche mettendo a loro disposizione in forma gratuita 4 studi medici auspicando che ciò permetta di sviluppare progettualità a favore del territorio.

Per quanto riguarda il Presidio di Morbegno occorre abbattere drasticamente le liste di attesa sia ambulatoriali sia di diagnostica a, tutt'oggi non è pervenuta la nuova TAC indicata nel Piano Organizzativo Aziendale Sanitario dell'ASST Valtellina e Alto Lario.

Potenziamento dell'Ambulatorio di Ortopedia in collaborazione con il Punto di Primo Intervento per la gestione in loco dei pazienti senza doverli dirottare verso il Pronto Soccorso di Sondrio . Potenziamento di tutti gli ambulatori specialistici.

Un ampliamento di tutte le offerte ambulatoriali e di diagnostica nell'ambito del POT permette alla popolazione di fruire in loco delle prestazioni richieste per evitare ulteriori tassi di fuga e crescita dell'offerta privata molto attiva nel territorio morbegnese.

Il punto di primo intervento (PPI) va mantenuto h 24 e potenziato anche con lo stazionamento di ambulanza medicalizzata possibilmente con medico anestesista.

La creazione di un Pronto Soccorso Alpino, auspicata da più anni, oltre a dare una copertura sul territorio e anche un'assistenza ai pazienti provenienti dalla Valsassina e Alto Lario , permetterebbe un inquadramento e rapido trasporto dei pazienti più critici ai presidi di competenza.

Si richiede infine un potenziamento del numero delle ambulanze per una maggior copertura territoriale data la vastità del mandamento e la dislocazione anche nelle valli afferenti.

Mandamento di Sondrio

L'Ospedale di Sondrio deve essere il Presidio di riferimento per tutte le specialità mediche e chirurgiche oltre che per la patologie a carattere di urgenza complessa .

Adeguamenti strutturali

L'attuale struttura è stata concepita in tempi remoti e con criteri obsoleti. Bisogna investire in ambito strutturale con ammodernamento delle camere di degenza, degli impianti antincendio, impianti di condizionamento, dei percorsi comuni e in strumentazione tecnologica d'avanguardia.

Una visione di progetto a lungo termine suggerirebbe la costruzione di un ospedale ex novo secondo criteri di assoluta modernità anche in considerazione che Sondrio, rispetto a molti capoluoghi di provincia, non ha mai beneficiato di un nuovo ospedale sebbene auspicato da molti anni.

ln alternativa sarà necessario provvedere ad investimenti consistenti per ammodernare la struttura esistente.

Investimenti professionali

ln ambito professionale bisogna inserire personale medico e sanitario che faccia crescere la qualità della risposta sanitaria e delle prestazioni erogate.

Bisogna instaurare rapporti con le Università, con le Aziende Sanitarie più prestigiose per convenzioni e per II innesto di personale sanitario e tecnico. Il risultato sarebbe positivo per rendere qualitativamente più attrattivo il lavoro ospedaliero, frenare i tassi di fuga dei medici e del personale infermieristico e frenare i tassi di fuga dei pazienti extra provincia. Questo deve comportare un miglioramento dei servizi, dei tempi di attesa per le prestazioni sia diagnostiche sia di ricovero.

Quindi aumento delle performance per i reparti esistenti: Medicina Generale, Cardiologia con Emodinamica, Anestesia e Rianimazione, Chirurgia Generale, Ortopedia e Traumatologia, Otorinolaringoiatria ,Ostetricia e Ginecologia, Pediatria, Geriatria, Radiologia e di tutte le offerte ambulatoriali e di diagnostica strumentale .

Cure oncologiche

L'Oncologia si avvale della collaborazione dei reparti già esistenti compresa I'Unità di Radioterapia, ma richiede la presenza anche delle Alte Specialità: Neurochirurgia, Chirurgia Toracica, Chirurgia Vascolare per poter affrontare la cura delle neoplasie in modo più completo e multidisciplinare

La mission è poter curare i nostri malati oncologici in provincia evitando spiacevoli e faticosi spostamenti verso altre realtà e divenire attrattivi anche per i territori limitrofi dell'Alto Lario e della Valcamonica .

DEA con Alte Specialità

Gli investimenti cospicui nelle sale operatorie, nel pronto soccorso,nella diagnostica strumentale, la previsione di una sala ibrida per l'esecuzione di procedure endovascolari, sia cardiologiche, sia neuroradiologiche impongono che vi siano presenti le Alte Specialità.

I reparti di Chirurgia Vascolare, Neurochirurgia e Chirurgia Toracica devono affiancare i già presenti reparti di Chirurgia Generale e Ortopedia Traumatologia Ostetricia e Ginecologia in modo da divenire il centro di riferimento provinciale per la Patologia d'Urgenza ad Alta Complessità.

ln questo progetto è opportuna la creazione di un'area di Osservazione Breve Intensiva associata al Pronto Soccorso dove trattare i pazienti gravi sino ad una fase di stabilizzazione, supportando i reparti per acuti (Rianimazione, Unità Coronarica, Medicina) e aumentare l'offerta sanitaria di posti letto per pazienti critici in attesa di ricovero.

Spetterà comunque alla Direzione Strategica Aziendale l'organizzazione delle strutture in base alle esigenze di ottimizzazione delle performance sanitarie

Importante è la collaborazione con i presidi più decentrati per lo scambio dei pazienti che vengono concentrati nella struttura Hub per un livello superiore di intensità di cura e possono tornare nei presidi periferici Spoke una volta stabilizzati od operati sgravando la struttura Hub

Mandamento di Tirano

Punto fondamentale è la richiesta di recupero funzionale del complesso sociosanitario ex ospedale di Tirano e previsione di stretta collaborazione del PRESST nella redistribuzione di malattie croniche ed invalidanti con la previsione di posti 15/20 posti letto per le cure intermedie e subacuti e creazione di servizi di telemedicina legati alla prevenzione e alla cronicità.

Tale struttura potrebbe essere utilizzata come collocazione di pazienti Covid paucisintomatici in caso di recrudescenza della pandemia.

Il nuovo PRESST dovrà essere punto di riferimento per i Medici di Medicina Generale che operano sul territorio generando interscambio di informazioni e competenze.

Presenza di un Pronto Intervento con ambulanza medicalizzata preferibilmente anestesista MSA2 h 24 coadiuvato con ambulanza con soccorritori MSB.

Emergenza territoriale

Ridistribuzione dei mezzi AREU sul territorio secondo nuovi criteri .

Chiavenna : mezzo di soccorso avanzato infermieristico su auto MSA 1 coadiuvato da ambulanze con soccorritori MSB

Morbegno: mezzo di soccorso avanzato con medico MSA 2 coadiuvato da ambulanze con soccorritori MSB

Sondrio: mezzo di soccorso infermieristico avanzato su auto MSAI coadiuvato da ambulanze con soccorritori MSB

Tirano: mezzo di soccorso avanzato con medico MSA2 coadiuvato con ambulanza con soccorritori MSB

Sondalo: mezzo di soccorso avanzato infermieristico su auto MSA 1 coadiuvato da ambulanze con soccorritori MSB

Bormio: ambulanza con soccorritori MSB coadiuvato con mezzo di soccorso avanzato con medico MSA 2 ( in periodo stagionale).

Livigno: mezzo di soccorso avanzato con medico MSA 2 coadiuvato da ambulanze con soccorritori MSB

Mandamento Alta Valtellina — Ospedale Morelli di Sondalo

Chiediamo che Sondalo diventi un IRCCS (Istituto di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico).

Il decreto legislativo n.286 del 16 ottobre 2003 definisce IRCCS come enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalità giuridica che, secondo standard di eccellenza, perseguono finalità di ricerca, prevalentemente clinica nel campo biomedico e in quello dell'organizzazione e gestione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità.

Buoni motivi per un IRCCS a Sondalo :

- Storici: la storia e la tradizione dell'Ente Ospedaliera Morelli di Sondalo è di grande prestigio non solo nell'era TBC ma anche negli anni successivi quando era stato riconosciuto Presidio Multizonale per la Riabilitazione da parte della Regione Lombardia

- Patrimoniali: il patrimonio edilizio di notevole portata

- Progettuali: centro OMS per la cura della TBC, centro di formazione per operatori sanitari dei Paesi Poveri, progetti di studio su pazienti in stato neurovegetativo, creazione di un centro per il Parkinson, Centro ricerche e cura malattie degenerative, Centro di ricerca e cura COVID.

- Mission: erogare prestazioni di prevenzione diagnosi cura e ricerca nel campo dell'Alta Riabilitazione cura e ricerca nelle malattie polmonari.

- La recente pandemia da COVID 19 ha indicato la necessità di ristrutturazione e mantenimento del 1° padiglione per il trattamento dei malati più critici e del 7° padiglione per i paucisintomatici in stretta connessione con le terapie intensive, subintensive e le specialità di Pneumologia e Tisiologia. Necessario il riconoscimento Specialistico del Presidio a livello Nazionale sulla ricerca e cura delle malattie infettive Covid 19, TBC, AIDS, Malattie veneree con annesso laboratorio di ricerca specializzato .

- Organi IRCCS sono gestiti da Fondazioni che come regolamento hanno il Consiglio di Amministrazione, il Presidente della Fondazione, il Direttore Generale, il Direttore Scientifico.

Fanno parte della Fondazione il Ministero della Sanità, la Regione Lombardia, la Provincia di Sondrio, l'Unione dei Comuni della Valtellina e Valchiavenna, Alto Lario e Alta Valcamonica, Centri Universitari, Istituti Privati.

La Regione Lombardia assicura i finanziamenti erogati per i costi sostenuti nel 2019 per il Presidio di Sondalo a cui dovranno aggiungersi i finanziamenti ministeriali, per la ricerca scientifica e quelli per la formazione del personale degli operatori sanitari per il Terzo Mondo nell'ambito della Cooperazione Internazionale, alloggiamento per i familiari dei disabili e dei mielolesi, inserimento presso il VI Padiglione delle strutture idonee a ospitare il Comitato Paraolimpico, i loro atleti e le loro manifestazioni.

La proposta di IRCCS viene formulata dalla Regione Lombardia su istanza unitaria dei Comuni e delle forze sociali e l'istituzione viene promulgata dal Ministero della Sanità.

Fulcro di questo proqetto è l'Unità Spinale Unipolare.

E' indubbio che la conferma dell'Unità Spinale Unipolare approvata nella delibera n. 325 dal Consiglio Regionale il 4/5/2020 ha identificato in Sondalo una struttura complessa destinata all'assistenza , cura e riabilitazione di cittadini provenienti dal territorio nazionale e non.

Questi pazienti con lesioni midollari di origine traumatica e degenerativa, beneficeranno delle varie specialità connesse funzionalmente alla Unità Spinale Unipolare secondo la legislazione nazionale, regionale e alle scelte strategiche del Consiglio di Amministrazione: ortopedia e traumatologia, neurochirurgia, urologia con urodinamica, andrologia, neurorianimazione, medicina fisica e riabilitativa psicologia clinica, nutrizione clinica, neurofisiopatologia, pneumologia chirurgia toracica.

Ne emerge una naturale propensione del Morelli sul trattamento di quei traumi ortopedici e neurochirurgici e delle lesioni midollari in stretto rapporto con i compiti e le professionalità della Unità Spinale Unipolare definendolo un DEA Traumatologico di Montagna .

Persisteranno le specialità per il territorio da classificare in SOC o SOS: Pronto Soccorso, Ostetricia e Ginecologia, Punto Nascite, Medicina Generale, Chirurgia Generale, Cardiologia, Oncologia, Cure Palliative, Anatomia Patologica, Medicina dello Sport, Gastroenterologia, Farmacia, servizi e uffici tecnico ed economali, CUP, URP, ecc.

Un'integrazione con il territorio sostenuta anche in considerazione al bacino di utenza offerto dall'Alta Valcamonica circa 100.000 persone che potrebbe essere ampliato anche in considerazione della futura realizzazione del traforo del Mortirolo.

Conclusioni

Questo documento ha come scopo quello di integrare un nuovo modello di Sanità di Montagna che deve tenere presente il progressivo invecchiamento della popolazione con le sue problematiche, ma anche una risoluzione più rapida ed efficace dell'evento acuto, integrando le risorse territoriali di prevenzione cura ed emergenza con gli Ospedali per curare i pazienti nel minor tempo possibile ed in tempi brevi.

Per questo il modello sanitario deve valorizzare al pari sia le Strutture Ospedaliere sia le Strutture preposte al Territorio: Medici di Medicina Generale ,PreSSt, POT, Degenze di Comunità, Servizi Domiciliari per una cura più efficace e moderna dei nostri cittadini.

MANDAMENTO Dl TIRANO (12 Comuni)	f.to FRANCO SPADA Presidente Assemblea Distrettuale dei Sindaci Valtellina e Alto Lario- f.to GERLANDO MARCHICA
MANDAMENTO Dl SONDRIO (22 Comuni)	f.to MASSIMILIANO FRANCHETTI Presidente dell'Assemblea dei Sindaci di Ambito Distrettuale Valtellina f.to LORENZO GRILLO DELLA BERTA f.to ANNAMARIA GIAMMANCO f.to ALESSANDRO LONGHINI
MANDAMENTO Dl MORBEGNO (25 Comuni)	f.to ALBERTO GAVAZZI f.to EMANUELA DALLE GRAVE
MANDAMENTO DELLA VALCHIAVENNA (12 Comuni)	f.to ROBERTO SCARAMELLINI f.to SONIA BIGIOTTI

Sondrio, 25 giugno 2020