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Come curarsi a casa se si ha il coronavirus: cosa fare e cosa non fare. Il vademecum

La Federazione regionale dei medici ha stilato le linee guida ufficiali: no agli antibiotici, sì agli antipiretici

La Federazione regionale degli ordini dei medici chirurghi ed odontoiatri della Lombardia ha stilato nelle scorse ore un documento con le principali linee guida per il trattamento del covid-19 da casa. I consigli sono stati redatti con la consulenza del professor Massimo Galli, primario di Malattie infettive al Sacco (Milano). Si sconsiglia vivamente l'uso degli antibiotici; sì, invece, agli antipiretici, come il paracetamolo.

La premessa: la qualità delle prove può essere Alta/moderata/bassa/molto bassa, mentre la raccomandazione Forte/debole. 

Vediamo nei particolari come bisogna agire. 

Classificazione dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2

• Caso accertato: soggetto con tampone nasofaringeo molecolare o antigenico positivo

• Caso sospetto: paziente con sintomatologia compatibile con infezione da SARS-CoV-2 con esito tampone non ancora effettuato o soggetto con esito tampone nasofaringeo (con test molecolare e/o antigenico) negativo ma con elevata probabilità pre-test di infezione (i.e. contatto di soggetto con infezione accertata da SARS-CoV-2).

Approccio iniziale con sintomatologia compatibile SARS-CoV-2

• È fondamentale il raggiungimento di una diagnosi definitiva nel minor tempo possibile. (Molto bassa, forte)

• È consigliato l’utilizzo del metodo diagnostico che fornisca un risultato attendibile nel minor tempo possibile. (Molto bassa, forte)

• In particolare, in condizioni di elevata circolazione virale la performance del test antigenico rapido su tampone nasofaringeo è ritenuta accettabile3 . (Moderata, forte)

Approfondimenti diagnostici nel paziente con infezione accertata 

• Nel caso di elevato sospetto clinico e tampone antigenico rapido negativo esecuzione di tampone molecolare nasofaringeo (Molto bassa, forte)

• In caso di paziente con sintomatologia persistente (>5 giorni) o valutato ad elevata probabilità di progressione clinica (criteri CDC Età >50 anni, BMI >30, Neoplasia, Insufficienza renale cronica, BPCO, Immunosoppressione iatrogena per trapianto d’organo solido, Cardiomiopatia (coronaropatia e/o scompenso cardiaco), Anemia falciforme, Diabete Mellito di tipo 2); esecuzione di ulteriori accertamenti ematochimici comprensivi di emocromo+formula, creatinina, ALT, PCR, D-dimero e LDH (molto bassa, debole)

• Monitoraggio quotidiano della saturimetria percutanea ove disponibile (molto bassa, forte)

• Monitoraggio quotidiano della saturimetria percutanea ove disponibile (molto bassa, forte)

• Nel soggetto con sospetta polmonite in base alla valutazione clinica/telefonica o in caso di riscontro di dispnea soggettiva o SO2 <94% valutazione quanto prima ove disponibile presso Hot spot COVID per esecuzione di ecografia torace (molto bassa, debole)

Trattamenti sintomatici

 - Utilizzare il paracetamolo nel trattamento della febbre (fino a 3g/die, divisi in 3 dosi, ad almeno 6 ore di distanza).

- Abbondante idratazione per via orale se non controindicata.

- Sedativi per la tosse al bisogno (se interferenza con il sonno).

- Tosse e dispnea potrebbero migliorare con l’auto-pronazione (evidenza debole/molto bassa)5 .

- In caso di diarrea evitare trattamenti che riducano la motilità intestinale e supportare con idratazione orale

- Ricordare l’importanza di una corretta alimentazione

Trattamenti specifici

Al momento nessun trattamento ha dimostrato un chiaro beneficio in pazienti la cui severità imponga l’ospedalizzazione. Vi sono in ogni caso alcune terapie che sono controindicate poiché non hanno dimostrato nessun tipo di efficacia in nessun setting (né ospedaliero né territoriale) ed espongono il paziente a potenziali rischi ingiustificati se somministrate senza adeguato monitoraggio: tra questi sono da citare l’antiretrovirale lopinavir/ritonavir (moderata, forte), l’antibiotico azitromicina (moderata, forte) e l’antimicrobico/immunomodulante idrossiclorochina (moderata, forte).

È in particolare FORTEMENTE sconsigliato l’utilizzo di azitromicina, fatti salvi quei casi in cui vi sia il fondato sospetto di contestuale infezione batterica. L’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro non si è dimostrato di alcun beneficio in pazienti ricoverati per COVID-19 mentre al contrario l’utilizzo indiscriminato di antibiotici può portare ad incremento delle resistenze ed al rischio di eventi avversi10 (Moderata, forte). A tal proposito si ricorda che il decorso di COVID-19 è molto spesso bifasico una ripresa della febbre dopo defervescenza non può necessariamente essere interpretata come una sovra infezione batterica e pertanto in caso di positività del tampone per SARS-CoV-2 l’utilizzo di antibioticoterapia risulta sconsigliato.

Terapia steroidea

 Ad oggi, in pazienti ospedalizzati con malattia grave (necessitanti ossigenoterapia e/o ventilazione), è stato dimostrato un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza della terapia steroidea, in particolare con desametasone (Soldesam) (Alta, forte). Appare ragionevole, previa valutazione del rapporto rischio-beneficio individuale e considerando eventuali comorbosità, l’utilizzo della terapia steroidea per os anche sul territorio (Molto bassa, debole), unicamente in quei pazienti presentino:

- una saturazione <94% (e che quindi sarebbero candidabili all’ossigenoterapia)

- almeno 5-7 giorni di sintomatologia febbrile con richiamo polmonare (periodo di verosimile termine della prima fase viremica e possibile seconda fase immunomediata)

 - polmonite diagnosticata mediante valutazione obiettiva e/o ecografia polmonare.

La posologia consigliata è 6 mg di desametasone/die in un’unica somministrazione per 10 giorni modulabile in base alla risposta clinica. (molto bassa, debole)

N.B. In mancanza di desametasone per os (al dosaggio di 6 mg/die per 10 giorni) è ragionevole l’utilizzo di differenti molecole a dosaggi equivalenti (ad es. prednisone 40 mg/die; metilprednisolone 32 mg/die). È auspicabile uno stretto monitoraggio delle glicemie ed un eventuale adeguamento della terapia ipoglicemizzante nel paziente diabetico.

Prevenzione del tromboembolismo venoso

Ipercoagulabilità e trombosi (superficiali e profonde) sono possibili note complicanze di COVID-19 .

- Nonostante la mancanza di una forte evidenza scientifica a supporto della profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare nel paziente affetto da COVID-19, diverse linee guida consigliano questo approccio terapeutico nel paziente ospedalizzato che non abbia controindicazioni note all’utilizzo di EBPM(molto bassa, forte). Appare ragionevole considerare l’utilizzo della profilassi antitrombotica (Enoxaparina 4000UI s.c. o 6000UI se peso>90 Kg) che siano ad alto rischio di complicanze trombotiche (molto bassa, forte), ovvero:

- Età ≥65

- BMI >30

- Ipercoagulabilità congenita o iatrogena nota

- Neoplasia attiva (solida o ematologica)

- Allettamento e/o immobilizzazione prolungata

- Pregressa trombosi venosa profonda e/o tromboembolia polmonare

- Recente intervento chirurgico

- Gravidanza

- Utilizzo di contraccettivi orali o terapie ormonali sostitutive

- Presenza di cateteri venosi centrali (inclusi PICC e port-a-cath) La profilassi antitrombotica andrebbe proseguita sino alla completa scomparsa della sintomatologia clinica e alla completa ripresa funzionale del soggetto (molto bassa, debole). La profilassi antitrombotica deve invece essere evitata in tutti quei pazienti che abbiano un alto rischio di sanguinamento e/o di caduta a terra. Va inoltre assolutamente evitata in tutti quei pazienti che presentino storia di trombocitopenia indotta da eparina (HIT) (molto bassa, forte).

Va invece assolutamente evitata la somministrazione di eparina a dosaggio anticoagulante in assenza di sospetto clinico e/o radiologico di trombosi venosa profonda (molto bassa, forte). Nel caso in cui il paziente assuma già profilassi anticoagulante orale (TAO o NAO) questa va proseguita senza aggiunta di ulteriori farmaci anticoagulanti (molto bassa, forte).

Ossigenoterapia domiciliare

• Valutare caso per caso la possibilità in soggetti con bassa probabilità di progressione di malattia la prescrizione di ossigenoterapia domiciliare in caso di SO2 3 litri minuto o SO2 65 anni22 (Alta, forte)

• La vaccinazione antinfluenzale è pertanto fortemente raccomandata in tutti i soggetti di età superiore ai 60 anni o appartenenti a categorie inserite nel piano nazionale vaccinazione antinfluenzale 2020-202123 (Alta, forte)

• La vaccinazione antipneumococcica ove non ancora effettuata è fortemente consigliata nei soggetti di età uguale o superiore a 65 anni ovvero nei soggetti con condizioni cliniche che rientrino nel piano nazionale vaccinale24. (Alta, forte)

• Le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica possono essere somministrate in sicurezza una volta raggiunta una stabilità clinica superata la fase acuta di malattia24. (Alta, forte)

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